關(guān)于本市基本醫療保險2016醫保年度轉換有關(guān)事項的通知
市醫療保險事業(yè)管理中心,各區縣人力資源和社會(huì )保障局、醫療保險辦公室,各定點(diǎn)醫藥機構:
經(jīng)市政府批準,2016醫保年度(2016年4月1日至2017年3月31日),本市職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫?!保┯萌藛挝焕U納的基本醫療保險費計入個(gè)人醫療帳戶(hù)的標準(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù)計入標準),以及參保人員門(mén)急診自負段標準、統籌基金起付標準暫不調整,仍按2015醫保年度標準執行。職工醫保統籌基金和小城鎮醫療保險基金最高支付限額,均從39萬(wàn)元提高到42萬(wàn)元?,F就有關(guān)事項通知如下:
一、關(guān)于職工醫保參保人員個(gè)人帳戶(hù)計入標準
2016醫保年度,本市職工醫保參保人員個(gè)人帳戶(hù)計入標準,仍按2015醫保年度計入標準執行,按規定計入。具體標準見(jiàn)下表:
2016醫保年度職工醫保個(gè)人帳戶(hù)單位繳費計入部分計入標準
參保對象 |
計入標準(元) |
|
在職職工 |
34歲以下 |
140 |
35-44歲 |
280 |
|
45歲以上 |
420 |
|
退休人員 |
74歲以下 |
1120 |
75歲以上 |
1260 |
二、關(guān)于職工醫保統籌基金的最高支付限額、門(mén)急診自負段標準、統籌基金的起付標準
為進(jìn)一步提高職工基本醫療保障水平,2016年醫保年度,職工醫保統籌基金的最高支付限額從39萬(wàn)元提高到42萬(wàn)元,統籌基金最高支付限額以上的醫療費用,仍由地方附加醫療保險基金支付80%,其余部分由職工自負;門(mén)急診自負段標準、統籌基金起付標準繼續按照《職工醫保辦法》規定的定額標準執行,不作調整。具體見(jiàn)下表:
2016醫保年度職工醫保參保人員“三項標準”
參保對象 |
門(mén)急診 自負段標準 (元) |
統籌基金 起付標準 (元) |
統籌基金 最高支付限額 (元) |
|
在職職工 |
1500 |
1500 |
420000 |
|
退休 人員 |
2000年12月31日前退休 |
300 |
700 |
420000 |
2001年1月1日后退休 |
700 |
1200 |
420000 |
三、關(guān)于住院和家庭病床費用結算
對于2016年3月31日之前已辦妥出院(含急診觀(guān)察室留院觀(guān)察,下同)手續的參保人員,各定點(diǎn)醫療機構應當在3月31日之前進(jìn)行出院費用網(wǎng)上結算。
對于2016年3月31日前住院或開(kāi)設家庭病床時(shí)間已滿(mǎn)6個(gè)月的參保人員,各定點(diǎn)醫療機構應當在3月31日之前進(jìn)行在院或在床的網(wǎng)上結算。
四、關(guān)于暫停聯(lián)網(wǎng)結算
為配合2016醫保年度轉換工作,本市醫保計算機系統將于2016年3月30日、31日和4月1日部分時(shí)段內暫停聯(lián)網(wǎng)結算。暫停聯(lián)網(wǎng)結算的具體時(shí)間如下:
醫保計算機系統部分時(shí)段暫停聯(lián)網(wǎng)結算時(shí)間表
日期 |
暫停聯(lián)網(wǎng)時(shí)段 |
3月30日(星期三) |
0∶00-6∶00 |
3月31日(星期四) |
0∶00-6∶00 |
22∶00-24∶00 |
|
4月1日(星期五) |
0∶00-7∶00 |
暫停聯(lián)網(wǎng)結算期間,參保人員(包括本市城鄉居民基本醫療保險等參保人員)在定點(diǎn)醫療機構急診醫療發(fā)生的醫療費用,以及參保人員在定點(diǎn)零售藥店使用個(gè)人醫療帳戶(hù)資金購藥所發(fā)生的費用,由參保人員個(gè)人全額現金墊付。定點(diǎn)醫藥機構應當告知參保人員在15個(gè)工作日內,憑醫療費用收據(或藥費發(fā)票)、社會(huì )保障卡或社會(huì )保障卡(醫療保險專(zhuān)用)、門(mén)急診就醫記錄冊、有效身份證件,至鄰近的區、縣醫保事務(wù)中心辦理零星報銷(xiāo)手續。
五、其他事項
(一)2016醫保年度,本市小城鎮社會(huì )保險門(mén)急診補充保險個(gè)人帳戶(hù)計入標準、住院起付標準和基金最高支付限額繼續與職工醫保的相關(guān)標準同步調整。即:①小城鎮社會(huì )保險門(mén)急診補充保險個(gè)人帳戶(hù)計入標準不作調整,仍按照2015醫保年度的計入標準執行;②住院起付標準不作調整,仍為第一次住院起付標準為1168元,第二次及其以上住院起付標準為584元;③基金最高支付限額從39萬(wàn)元提高到42萬(wàn)元,超過(guò)部分繼續由小城鎮醫?;鹬Ц?0%。
(二)2016醫保年度,本市未退休協(xié)保人員個(gè)人醫療帳戶(hù)個(gè)人繳費計入標準,按照2015年社平工資80%的2%計入。
各定點(diǎn)醫藥機構和相關(guān)部門(mén)應做好2016醫保年度轉換有關(guān)事項的宣傳解釋工作。
本通知自發(fā)文之日起實(shí)施,有效期至2017年3月31日。
特此通知,請遵照執行。
上海市人力資源和社會(huì )保障局
上海市醫療保險辦公室
2016年3月31日
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