上海市政府關(guān)于印發(fā)《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》的通知
各區、縣人民政府,市政府各委、辦、局:
現將《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》印發(fā)給你們,請認真按照執行。
上海市人民政府
2016年12月29日
上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法
第一條(目的和依據)
為積極應對人口老齡化,健全本市社會(huì )保障制度體系,探索建立長(cháng)期護理保險制度,保障失能人員基本護理需求,根據《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)和《上海市老年人權益保護條例》的有關(guān)規定,制定本辦法。
第二條(定義)
本辦法所稱(chēng)的長(cháng)期護理保險制度,是指以社會(huì )互助共濟方式籌集資金,對經(jīng)評估達到一定護理需求等級的長(cháng)期失能人員,為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì )保險制度。
第三條(適用對象)
符合下列條件之一的人員,應當參加長(cháng)期護理保險:
(一)參加本市職工基本醫療保險(簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫?!保┑娜藛T(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第一類(lèi)人員”);
(二)參加本市城鄉居民基本醫療保險(簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫?!保┑?0周歲及以上的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“第二類(lèi)人員”)。
第四條(部門(mén)責任)
市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)是本市長(cháng)期護理保險的行政主管部門(mén),負責本市長(cháng)期護理保險的政策制定和統一管理,以及長(cháng)期護理保險基金的監督管理工作。區人力資源社會(huì )保障局(區醫保辦)負責本轄區內長(cháng)期護理保險的管理工作。
市發(fā)展改革委負責長(cháng)期護理保險試點(diǎn)工作的政策協(xié)調。
市民政局負責養老服務(wù)機構開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的行業(yè)管理,統籌配置養老服務(wù)資源。市民政局和市衛生計生委共同制定長(cháng)期護理保險服務(wù)規范。市民政局會(huì )同市發(fā)展改革委、市衛生計生委、市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)、市財政局協(xié)同推進(jìn)老年照護統一需求評估工作。
市衛生計生委負責醫療機構開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的行業(yè)管理,加強對長(cháng)期護理保險中各類(lèi)護理服務(wù)的技術(shù)指導,推進(jìn)落實(shí)本市醫療機構中的護理性床位與治療性床位分類(lèi)登記;負責評估機構的行業(yè)管理,實(shí)施評估人員的培訓和評估質(zhì)控管理。同時(shí),市衛生計生委、市民政局會(huì )同市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)等相關(guān)部門(mén),制定和修訂老年照護統一需求評估標準。
市財政局按照規定,做好長(cháng)期護理保險相關(guān)資金保障和基金監督管理等工作。
各區政府要在組織實(shí)施、經(jīng)費投入、人員配置等方面,對長(cháng)期護理保險工作給予積極支持。
本市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責長(cháng)期護理保險費的征繳工作。
市醫療保險事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保中心”)和區醫療保險事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“區醫保中心”)是本市長(cháng)期護理保險經(jīng)辦機構。市醫保中心負責長(cháng)期護理保險的費用結算和撥付、相關(guān)信息系統建立和維護等管理工作。區醫保中心負責本轄區內長(cháng)期護理保險的具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
市醫療保險監督檢查所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫保監督檢查所”)受市人力資源社會(huì )保障局委托,具體實(shí)施長(cháng)期護理保險監督檢查等行政執法工作。
第五條(登記繳費)
長(cháng)期護理保險的登記繳費,應當由第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員分別按照現行的本市職工醫保和居民醫保有關(guān)登記征繳的規定,辦理登記繳費手續。
第六條(資金籌集)
長(cháng)期護理保險籌資水平,按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則合理確定,并根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和基金實(shí)際運行情況,及時(shí)進(jìn)行調整。
第一類(lèi)人員,由用人單位按照本單位職工醫保繳費基數之和1%的比例,繳納長(cháng)期護理保險費;在職職工個(gè)人按照其本人職工醫保費基數0.1%的比例,繳納長(cháng)期護理保險費,試點(diǎn)階段個(gè)人部分暫予減免。退休人員個(gè)人不繳費。
第二類(lèi)人員,按照略低于第一類(lèi)人員的人均籌資水平確定其人均籌資標準,個(gè)人繳費部分占總籌資額的15%左右。其余部分,由市、區財政按照1∶1比例分擔。具體籌資標準,由市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)、市財政局等相關(guān)部門(mén)商訂,報市政府批準后公布執行。
第七條(基金管理)
長(cháng)期護理保險基金的管理,參照國家和本市社會(huì )保險基金管理的有關(guān)規定執行。長(cháng)期護理保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行統一管理、專(zhuān)款專(zhuān)用,經(jīng)辦機構按照第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員分賬核算。分賬部分支付不足時(shí),需要財政部門(mén)予以補貼的,報市政府批準后執行。長(cháng)期護理保險基金按照規定,接受財政、審計部門(mén)的監督。
第八條(評估認定)
有關(guān)老年照護統一需求評估工作,按照市政府辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)老年照護統一需求評估體系建設的意見(jiàn)》(滬府辦〔2016〕104號)執行。
符合條件的評估機構可以提出申請,與市醫保中心簽訂服務(wù)協(xié)議,成為長(cháng)期護理保險定點(diǎn)評估機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)評估機構”)。
第一類(lèi)人員中60周歲及以上且已按照規定辦理申領(lǐng)城鎮職工基本養老金手續的人員和第二類(lèi)人員,應當按照本市老年照護統一需求評估的有關(guān)規定,提出需求評估申請,由定點(diǎn)評估機構對其自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評估后,確定不同的老年照護統一需求評估等級(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“評估等級”)。
第九條(定點(diǎn)護理服務(wù)機構)
依法成立具有法人資質(zhì)、能開(kāi)展長(cháng)期護理服務(wù)的養老機構、社區養老服務(wù)機構以及醫療機構(如護理站等),可以提出申請,經(jīng)評估后與市醫保中心簽訂服務(wù)協(xié)議,成為長(cháng)期護理保險定點(diǎn)護理服務(wù)機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)護理服務(wù)機構”)。
試點(diǎn)階段,承擔老年護理服務(wù)的本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構,可以視作定點(diǎn)護理服務(wù)機構。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當依法與護理服務(wù)人員簽訂勞動(dòng)合同或協(xié)議。
第十條(護理服務(wù)人員)
提供長(cháng)期護理保險服務(wù)的人員,應當是執業(yè)護士,或參加養老護理員(醫療照護)、養老護理員、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員,以及其他符合條件的人員。
第十一條(服務(wù)形式)
(一)社區居家照護是指社區養老服務(wù)機構,以及護理站、門(mén)診部、社區衛生服務(wù)中心、護理院等基層醫療衛生機構,為居家的參保人員,通過(guò)上門(mén)或社區照護等形式,提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。
(二)養老機構照護是指養老機構為入住其機構內的參保人員,提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。
(三)住院醫療護理是指護理院、社區衛生服務(wù)中心等基層醫療衛生機構和部分承擔老年護理服務(wù)的二級醫療機構,為入住在其機構內護理性床位的參保人員提供醫療護理服務(wù)。
第十二條(服務(wù)內容)
長(cháng)期護理保險的社區居家照護、養老機構照護的服務(wù)內容及規范,由市民政局、市人力資源社會(huì )保障局、市衛生計生委另行制定。
住院醫療護理的服務(wù)內容,參照職工醫保的診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍執行。
第十三條(待遇享受條件)
試點(diǎn)階段,暫定為60周歲及以上、經(jīng)評估失能程度達到評估等級二至六級且在評估有效期內的參保人員,可以享受長(cháng)期護理保險待遇。第一類(lèi)人員還需已按照規定,辦理申領(lǐng)城鎮職工基本養老金手續。
第一類(lèi)人員和第二類(lèi)人員的長(cháng)期護理保險年度,分別跟從其職工醫保年度或居民醫保年度。
第十四條(社區居家照護待遇)
(一)評估等級為二至六級的參保人員,可以享受社區居家照護。試點(diǎn)階段,每周上門(mén)服務(wù)的時(shí)間和頻次為:評估等級為二級或三級的,每周上門(mén)服務(wù)3次;評估等級為四級的,每周上門(mén)服務(wù)5次;評估等級為五級或六級的,每周上門(mén)服務(wù)7次;每次上門(mén)服務(wù)時(shí)間為1小時(shí)。
(二)為體現鼓勵居家養老的原則,對于評估等級為五級或六級接受居家照護服務(wù)的參保人員,連續接受居家照護服務(wù)1個(gè)月以上6個(gè)月(含)以下的,由其自主選擇,在規定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎上,每月增加1小時(shí)的服務(wù)時(shí)間,或者獲得40元現金補助;連續接受居家照護服務(wù)6個(gè)月以上的,由其自主選擇,在規定的每周7小時(shí)服務(wù)時(shí)間的基礎上,每月增加2小時(shí)的服務(wù)時(shí)間,或者獲得80元現金補助。
(三)市醫保中心按照規定,與定點(diǎn)護理服務(wù)機構通過(guò)服務(wù)協(xié)議,約定社區居家照護服務(wù)的協(xié)議價(jià)格和長(cháng)期護理保險支付標準。
(四)對參保人員在評估有效期內發(fā)生的社區居家照護的服務(wù)費用,長(cháng)期護理保險基金的支付水平為90%。
第十五條(養老機構照護待遇)
(一)評估等級為二至六級的參保人員,可以享受養老機構照護。?;绢?lèi)養老機構的準入條件,按照相關(guān)規定執行。
(二)市醫保中心按照規定,與定點(diǎn)護理服務(wù)機構通過(guò)服務(wù)協(xié)議,約定養老機構照護服務(wù)的長(cháng)期護理保險支付標準。
(三)對參保人員在評估有效期內發(fā)生的符合規定的養老機構照護的服務(wù)費用,長(cháng)期護理保險基金的支付水平為85%。
第十六條(住院醫療護理待遇)
參保人員在住院醫療護理期間發(fā)生的符合規定的費用,其待遇按照其本人所參加的本市職工醫?;蚓用襻t保的相關(guān)規定執行。
住院醫療護理的收費標準,按照本市現行醫療機構醫療服務(wù)項目和價(jià)格匯編等的相關(guān)規定執行。
試點(diǎn)階段,逐步推進(jìn)參保人員經(jīng)由老年照護統一需求評估后享受住院醫療護理。
第十七條(待遇調整)
市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)可以根據長(cháng)期護理服務(wù)供給能力、基金收支情況等因素,會(huì )同有關(guān)部門(mén)適時(shí)調整社區居家照護、養老機構照護的待遇,報市政府批準后公布執行。
第十八條(不予支付范圍)
下列長(cháng)期護理服務(wù)費用,不納入長(cháng)期護理保險基金支付范圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外發(fā)生的長(cháng)期護理服務(wù)費用。
第十九條(費用記賬和支付)
參保人員在本市定點(diǎn)護理服務(wù)機構發(fā)生的服務(wù)費用,屬于長(cháng)期護理保險基金支付范圍的,由定點(diǎn)護理服務(wù)機構記賬,長(cháng)期護理保險基金按照規定支付;其余部分由個(gè)人自付。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構為參保人員提供服務(wù),所發(fā)生的不符合長(cháng)期護理保險規定的服務(wù)費用,應當向參保人員收取。
第二十條(費用清算)
對參保人員在護理院、社區衛生服務(wù)中心等基層醫療衛生機構(少數治療性床位除外)和部分承擔老年護理服務(wù)的二級醫療機構內發(fā)生的符合長(cháng)期護理保險規定的住院費用,由長(cháng)期護理保險基金支付;一年內在部分一級、二級定點(diǎn)醫療機構累計住院90天及以上的,未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員,其所發(fā)生的符合長(cháng)期護理保險規定的住院費用,由長(cháng)期護理保險基金支付。
上述服務(wù)費用,除個(gè)人自負部分外,由基本醫療保險基金先行墊付,年底由職工醫?;鸷途用襻t?;鸱謩e與長(cháng)期護理保險基金進(jìn)行清算。
第二十一條(長(cháng)期護理保險服務(wù)管理)
(一)參保人員在申請、接受評估、接受護理服務(wù)、結算時(shí),應當出示其社會(huì )保障卡,作為享受長(cháng)期護理保險服務(wù)的憑證。受理機構、定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當對參保人員出示的社會(huì )保障卡進(jìn)行核驗。任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借社會(huì )保障卡。
(二)定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當按照服務(wù)協(xié)議,落實(shí)相關(guān)管理要求。在向參保人員提供社區居家照護和養老機構照護前,應根據評估報告,按照規定的支付時(shí)間,結合護理服務(wù)對象的實(shí)際,制定服務(wù)計劃,再安排護理服務(wù)人員按照服務(wù)計劃提供相應的護理服務(wù)。
(三)市醫保中心應當按照服務(wù)協(xié)議,加強對定點(diǎn)護理服務(wù)機構的日常管理。市醫保監督檢查所開(kāi)展長(cháng)期護理保險日常監督檢查和專(zhuān)項監督檢查工作,對定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理服務(wù)機構進(jìn)行過(guò)程監管。
第二十二條(信息管理)
建立長(cháng)期護理保險信息系統,實(shí)現與定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理服務(wù)機構的連接互通,實(shí)現長(cháng)期護理保險評估、經(jīng)辦、服務(wù)、結算的信息化。建立基于移動(dòng)網(wǎng)絡(luò )和智能終端為基礎的社區居家照護子系統,實(shí)現上門(mén)服務(wù)過(guò)程中的服務(wù)內容派送、服務(wù)時(shí)間監控、服務(wù)結果評價(jià)和風(fēng)險預警呼叫等,并實(shí)現與行業(yè)管理部門(mén)相關(guān)信息系統互聯(lián)互通、信息共享。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當據實(shí)將服務(wù)對象的服務(wù)內容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費用,上傳長(cháng)期護理保險信息系統。
第二十三條(風(fēng)險防控)
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當購買(mǎi)第三方責任保險。商業(yè)保險公司遵循市場(chǎng)規律,依法提供相關(guān)保險,用于定點(diǎn)護理服務(wù)機構及其護理服務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)因發(fā)生意外和事故應當承擔的賠償。
定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當加強內部管理,提高護理服務(wù)人員的風(fēng)險意識和應急能力。
第二十四條(責任處理)
(一)定點(diǎn)評估機構、定點(diǎn)護理服務(wù)機構在提供長(cháng)期護理保險需求評估、護理服務(wù)過(guò)程中,存在違法違規行為,造成長(cháng)期護理保險基金損失的,市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)應當責令其整改,追回相關(guān)費用;情節嚴重的,應當暫停其開(kāi)展長(cháng)期護理保險相關(guān)業(yè)務(wù),直至終止相關(guān)服務(wù)協(xié)議;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
(二)參保人員或其他人員在接受需求評估、享受長(cháng)期護理保險服務(wù)過(guò)程中,存在騙取長(cháng)期護理保險待遇及其他違法違規行為,造成長(cháng)期護理保險基金損失的,市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)應當向其追回相關(guān)費用;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。
(三)經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的,由市人力資源社會(huì )保障局(市醫保辦)責令改正;給長(cháng)期護理保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的,責令依法承擔賠償責任;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分:
1.未履行長(cháng)期護理保險法定職責的;
2.未將長(cháng)期護理保險基金存入財政專(zhuān)戶(hù)的;
3.克扣或者拒不按時(shí)支付長(cháng)期護理保險待遇的;
4.丟失或者篡改繳費記錄、享受長(cháng)期護理保險待遇記錄等長(cháng)期護理保險數據、個(gè)人權益記錄的;
5.有違反法律、法規的其他行為的。
第二十五條(其他)
對第二類(lèi)人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員、以及高齡老人、職工老年遺屬和重殘人員的個(gè)人繳費部分,由政府按照規定給予補貼。
對長(cháng)期護理保險和養老服務(wù)補貼的銜接政策,由市民政局、市財政局會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第三方商業(yè)保險機構可以利用老年照護統一需求評估結果,提供長(cháng)期護理商業(yè)保險產(chǎn)品服務(wù)。鼓勵長(cháng)期護理保險參保人購買(mǎi)商業(yè)補充長(cháng)期護理保險。積極發(fā)揮具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等各類(lèi)社會(huì )力量的作用,提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。
第二十六條(先行試點(diǎn))
按照“分步實(shí)施”的原則,本市長(cháng)期護理保險制度在徐匯、普陀、金山三個(gè)區先行試點(diǎn),時(shí)間為1年左右,擇期擴大到全市范圍。
先行試點(diǎn)期間,長(cháng)期護理保險基金在市醫保中心的醫療保障專(zhuān)項資金賬戶(hù)下開(kāi)設子賬戶(hù)進(jìn)行核算,并按照試點(diǎn)啟動(dòng)當月職工醫?;鹬袉挝焕U費的1%,由職工醫保財政專(zhuān)戶(hù)結余劃轉至長(cháng)期護理保險財政專(zhuān)戶(hù),用于支付先行試點(diǎn)期間符合長(cháng)期護理保險規定的費用;先行試點(diǎn)期間資金不足時(shí),按照上述規定另行申請劃轉;先行試點(diǎn)結束后,劃轉結余至長(cháng)期護理保險財政專(zhuān)戶(hù)第一類(lèi)人員子賬戶(hù)。先行試點(diǎn)期間,暫不執行第六條有關(guān)資金籌資的規定。
本辦法自2017年1月1日起施行,有效期至2018年12月31日。
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