關(guān)于印發(fā)《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細則(試行)》的通知
各有關(guān)單位:
根據《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號)的要求,本市開(kāi)展長(cháng)期護理保險試點(diǎn)工作。為保證長(cháng)期護理保險制度的順利實(shí)施,現將《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細則(試行)》印發(fā)給你們,請遵照執行。
上海市人力資源和社會(huì )保障局
上海市醫療保險辦公室
2016年12月30日
上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法實(shí)施細則(試行)
為了保證本市長(cháng)期護理保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(cháng)護險”)制度的實(shí)施,根據《上海市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號,以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)辦法》),制定本細則。
一、保險年度
本市實(shí)行長(cháng)護險年度,第一類(lèi)人員的長(cháng)護險年度參照本市職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職?!保┑哪甓葓绦?;第二類(lèi)人員的長(cháng)護險年度參照本市城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居?!保┑哪甓葓绦?。
二、登記繳費
先行試點(diǎn)期間暫不執行長(cháng)護險登記繳費,具體有關(guān)事項另行發(fā)文規定。
三、需求評估申請登記
參保人員需進(jìn)行長(cháng)護險需求評估的,按規定到戶(hù)籍地或居住地的受理機構進(jìn)行申請。
四、需求評估
符合申請條件的參保人員在申請受理后,需按規定接受長(cháng)護險定點(diǎn)評估機構的評估(具體評估辦法另行制定)。
長(cháng)護險試點(diǎn)實(shí)施前,已經(jīng)老年照護統一需求評估,且在評估有效期內(2年)的參保人員,可以申請長(cháng)護險,根據評估等級,享受長(cháng)護險規定的相應待遇。
五、待遇享受
(一)第一類(lèi)人員的待遇享受條件
參保人員年滿(mǎn)60周歲且已按規定辦理申領(lǐng)城鎮職工基本養老金手續,經(jīng)老年照護統一需求評估達到規定等級且在評估有效期內的,可按規定享受長(cháng)護險待遇。
(二)第二類(lèi)人員的待遇享受條件
參保人員年滿(mǎn)60周歲、在集中登記繳費期內完成繳費且享受城鄉居保待遇的,經(jīng)老年照護統一需求評估達到規定等級且在評估有效期內的,可在長(cháng)護險參保年度內按規定享受長(cháng)護險待遇。
(三)社區居家照護待遇
1.經(jīng)老年照護統一需求評估后,社區居家照護服務(wù)時(shí)間根據相應的評估等級進(jìn)行確定。
2.對于評估等級為五級或六級者,享受社區居家照護滿(mǎn)1個(gè)月或連續接受社區居家照護服務(wù)半年以上的,參保人員可按規定選擇每月增加相應的服務(wù)時(shí)間或領(lǐng)取現金補助,選定后,原則上在一個(gè)評估有效期內不得更改。
六、住院醫療護理起付標準和最高支付限額
(一)對于長(cháng)護險第一類(lèi)人員在住院期間發(fā)生的符合規定的醫療護理費用,長(cháng)護險基金起付標準和最高支付限額參照職保住院相應的標準,并與當年度發(fā)生的職保住院費用合并計算。
長(cháng)護險年度內,職保住院統籌基金的起付標準和最高支付限額發(fā)生調整的,長(cháng)護險基金支付住院醫療護理費用的起付標準和最高支付限額隨同調整。
(二)長(cháng)護險第一類(lèi)人員在一個(gè)長(cháng)護險年度內住院醫療護理所發(fā)生的起付標準以上的服務(wù)費用,在最高支付限額以下的,由長(cháng)護險基金參照職保標準按規定的比例支付。最高支付限額以上的服務(wù)費用,由長(cháng)護險基金支付80%,其余部分由參保人員自負。
(三)長(cháng)護險第二類(lèi)人員在住院期間發(fā)生的符合規定的醫療護理費用,長(cháng)護險基金起付標準參照城鄉居保住院相應的標準,并與其當年度發(fā)生的城鄉居保住院費用合并計算。
長(cháng)護險年度內,城鄉居保住院起付標準發(fā)生調整的,長(cháng)護險基金支付住院醫療護理費用的起付標準隨同調整。
(四)長(cháng)護險住院跨年度的,第一類(lèi)人員按實(shí)際結算時(shí)年度的職保起付標準和最高支付限額執行,第二類(lèi)人員按實(shí)際結算時(shí)年度的城鄉居保起付標準執行。
(五)在同一長(cháng)護險年度中,參保人員新參加或者恢復參加,其住院起付標準、最高支付限額不變。
七、保險憑證
長(cháng)護險使用《社會(huì )保障卡》(或《社會(huì )保障卡(醫療保險專(zhuān)用)》作為憑證,參保人員在本市長(cháng)護險定點(diǎn)護理服務(wù)機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)護理服務(wù)機構”)享受服務(wù)時(shí),應當出示其憑證。定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當對參保人員的憑證進(jìn)行核驗。
八、政策銜接
長(cháng)護險試點(diǎn)期間,對已參加本市高齡老人醫療護理計劃試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“高齡試點(diǎn)”)的人員:
(一)在高齡試點(diǎn)的評估有效期內享受高齡試點(diǎn)待遇的人員,可自主選擇繼續享受高齡試點(diǎn)的居家醫療護理服務(wù),直至評估有效期滿(mǎn);或是按長(cháng)護險有關(guān)規定,選擇申請老年照護統一需求評估,符合條件的,可享受相應長(cháng)護險待遇(在長(cháng)護險需求評估期間,其原高齡試點(diǎn)待遇不變)。
(二)不在高齡試點(diǎn)的評估有效期內的人員,高齡試點(diǎn)待遇停止享受,可按《試點(diǎn)辦法》的有關(guān)規定申請長(cháng)護險。
(三)因評估有效期中止(終止)、或發(fā)起狀態(tài)評估等原因需要重新評估的,按《試點(diǎn)辦法》的有關(guān)規定執行。
九、個(gè)人帳戶(hù)和綜合減負
長(cháng)護險第一類(lèi)人員職保的個(gè)人醫療賬戶(hù)歷年結余資金,可以用于支付其發(fā)生的符合長(cháng)護險規定的住院醫療護理的自負部分費用。
長(cháng)護險第一類(lèi)人員發(fā)生的長(cháng)護險住院醫療護理的自負費用,計入其個(gè)人年累計自負醫療費,納入職保綜合減負范圍。
十、幫扶補助
參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員,以及城鄉居保中的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員等的個(gè)人繳費部分,由政府給予補貼,具體操作辦法另行規定。
十一、其他
(一)本市老紅軍、離休干部、一至六級革命傷殘軍人,不實(shí)行個(gè)人自負費用,不設長(cháng)護險基金的住院醫療護理起付標準和基金最高支付限額,其發(fā)生的符合長(cháng)護險規定的服務(wù)費用,由長(cháng)護險基金全額支付。
(二)符合職?;虺青l居保的大病費用和其他特殊治療費用不納入長(cháng)護險住院醫療護理支付范圍。
(三)符合長(cháng)護險規定的社區居家照護、養老機構照護的服務(wù)費用,不計入長(cháng)護險基金的住院醫療護理起付標準。
(四)長(cháng)護險基金住院醫療護理起付標準和長(cháng)護險基金最高支付限額,由市人力資源社會(huì )保障局按照有關(guān)規定確定并公布。
(五)試點(diǎn)期間,先行試點(diǎn)的三個(gè)區不實(shí)行登記繳費和籌資,長(cháng)護險基金不實(shí)行分賬核算。
(六)本實(shí)施細則自2017年1月1日起施行,有效期至2018年12月31日。
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